中文摘要: 目的：应用根因分析法（RCA）对静脉用药调配中心（PIVAS）出现的内部差错进行分析，找出根本原因，提高部门风险控制水平。方法：通过组建RCA小组对事件进行回顾和调查，使用差异化分析、头脑风暴、5WHY法等手段进行分析并制定改进措施。结果：药品信息的统一维护，药库的空间布局，工作流程的变动，药师培训、考核等制度的更新四个方面得以改进。结论：通过RCA法，促使管理者掌握更多的管理手段，可发现工作中潜在的安全漏洞，提高PIVAS的风险控制水平。