中文摘要: 目的：为了提高出院患者病历归档完整率，分析终末病案的主要缺陷及原因，为制定行之有效的整改措施提供参考依据。方法：病案室编码组调取时间为2023年6-12月的归档病案，共计48 369份，病案室编码员对全院归档病案进行完整性质控，包括病案中是否缺页、病案内容是否缺项、医患双方签名是否完整、授权委托书是否规范、病程记录中上级签名是否完整等。结果：48 369份病案中，问题病案有1 850份，缺陷率为3.82 %。主要缺陷为入院记录生命体征不全（38.54%），打印不全或内容缺项（12.65%），各类同意书签名不规范（患方因素22.38%，医方因素15.08%），病程记录中查房签名错误（8.49%），授权委托书不规范（2.86%）。结论：院方需结合终末病案质量管理实际，加强病历书写规范培训，形成质控闭环，提高医生对病案质量的法律意识，建立奖惩制度，提高病历归档完整率。