中文摘要: 目的：通过分析结直肠癌住院病案首页中诊疗信息的缺陷，寻求针对性解决方案，加强医疗质量管理。方法：从某三甲医院病案管理系统调取2023年1-6月期间住院病案首页数据，检索到出院主要诊断ICD编码为C18（结直肠恶性肿瘤），主要手术编码45.7-45.8或17.3的107例病例。结果：107例结直肠癌住院病案首页中诊疗信息总缺陷频次为185例次，其中诊断信息缺陷98例次，占比52.97%；手术相关信息缺陷87例次，占比为47.03%。98例次诊断信息缺陷中，主要诊断信息缺陷36例次，占比 36.73%；其他诊断信息缺陷58例次，占比59.18%；未根据病理修正诊断24例次，占比24.49%；病理诊断描述错误4例次，占比4.08%。手术信息缺陷中，主要手术缺陷12例次，占比13.79%；其他手术缺陷67例次，占比77.01%；手术名称填写不规范4例次，占比4.60%；手术切口/愈合等级漏填错填4例次；占比4.60%。结论：结直肠癌住院病案首页中诊疗信息的填写质量内涵有待提高，应加强住院病案首页填写的专项培训学习，提升临床医师对疾病诊断、手术及操作等诊疗信息的描述能力，提高编码人员的专业编码水平，以提高住院病案首页的数据质量，加强结直肠癌病案的质量管理。