目的：基于关键事件技术，深层次分析住院患者护理不良事件的发生归因，明确预防策略，为不良事件发生归因和护理实践提供参考依据。方法：基于信息饱和原则，采用整群随机抽样法，于2023年3月-5月对苏州市某三级甲等医院经历过护理不良事件的护理人员进行半结构式深入访谈，运用QSR Nvivo 11.0软件整理、分析访谈资料。结果：共纳入23名护理人员进行访谈，依据访谈材料确定以“护理不良事件”为重点核心的3个树状节点：事件脉络要素缺失（A）、事件表现行为无效（B）、事件任务验证失真（C）；6个子节点：物理能力缺失（A1）、心理能力缺失（A2）、宣教评估行为无效（B1）、交接班行为偏差（B2）、查对流程验证失真（C1）、核对失真（C2）。高频词汇是“事件”“患者/病人”“跌倒”、“用药”等。节点层次分析图结果显示，“事件脉络要素缺失”树状节点占据最重要的位置；基于关键事件技术的跌倒不良事件及用药错误不良事件归因分析模型结果显示，跌倒不良事件归因主要为“事件脉络缺失”，用药错误不良事件归因中3个树状节点数量基本持衡。结论：住院患者不良事件发生归因复杂，针对发生主要归因，预防策略中应重点强化护理关键事件脉络要素完整性、修正护理关键事件表现行为无效性、减少护理关键事件技术验证偏差度，更应在管理层面完善人力培养机制，提高护理人员业务能力。