南京市卫生科技发展项目管理课题（GBX22300）
目的：分析南京市儿童医院儿科住院医师病历书写质量考核成绩，总结住培学员在临床文书中存在的典型问题，对病历质量提升提出改进策略。方法：整群选取2021年9月进入南京医科大学附属儿童医院轮转的住培学员为样本来源，抽取其在规范化培训第一年所提交归档的出院病历各1份参与考核，组建病历质量监控小组按照《住院病历质量评定标准》进行评审，将考核组专家提出的病历缺陷问题按规范性、完整性、准确性、及时性四个维度进行分类汇总。结果：参与考核的学员共72人，病历质量总体均值92.25分，其中儿内科专硕、儿外科专硕、委培生的平均得分依次为93.43、89.84、92.24分。不同类别住培学员在病历书写的及时性方面普遍表现良好，在完整性和准确性方面分别存在“对诊疗有价值的检验、检查结果记录不全”及“阳性体征或有意义的阴性体征描述不当”的共性问题。结论：以提高职业胜任力为根本目的，住培基地应优化教学策略，加强病历质量管理，提升住院医师病历书写能力。