中文摘要: 目的：通过对医院不良事件报告情况进行分析，并结合工作实际，为加强不良事件管理工作提供建议。方法：采用归因分析、访谈法、数据统计方法，采集北京某三级甲等医院自2016年1月1日~2020年12月31日不良事件系统平台上报的1 688例报告，对不良事件管理现状进行综合分析。结果：不同类型不良事件中，前五名依次为护理不良事件、药品安全不良事件、医疗器械安全不良事件、医疗安全不良事件、输血安全不良事件；不良事件发生的原因主要是病人生理及行为因素、工作状态/流程设计和员工个人因素。不良事件上报管理存在以下问题：在系统层面，不良事件上报系统与其它软件的整合不充分；在制度执行层面，未对所有不良事件进行根因分析；员工对不良事件辨识能力不足，上报积极性不高。结论：要从制度、软件、个人三个层面改善不良事件管理工作，提高不良事件上报率，充分发挥好不良事件系统平台作用，使医院的不良事件风险可见且可控；对不良事件应加强事前预防和事后总结，提高医院精细化管理水平。