中文摘要: 目的：从一例放疗中，患者突发呼吸心跳骤停事件入手，探讨系统及流程的改进，保障患者安全。方法：通过根本原因分析法，利用叙事时间表、鱼骨图等管理工具，对该事件阐述和原因剖析。结果：放疗中患者安全监护系统不完善；医疗风险和注意事项告知不充分；对放疗中患者的监控观察不到位；技师对患者病情认识不足；患者高龄、肿瘤晚期且基础疾病多。结论：坚持思想政治工作的引领作用；构建全方位放疗中患者安全监护系统；完善放疗前风险和注意事项的告知；建立放疗患者病情评估分级管理制度；加强对放疗中患者的监控观察。