目的：分析院内一例不良事件的应急处置过程，探讨医院不良事件预防和改进措施，为医院改进流程、提高质量、保障安全提供借鉴。方法：对近期医院发生的一例新生儿PICC置管不足48小时体内断裂不良事件的处置过程进行分析和思考。结果：领导重视，各部门配合，医院有效、及时、妥善处理了事件。但也暴露出医院在护理团队核心能力、医疗服务流程、后勤保障能力等方面存在缺陷和不足。结论：医院应在护理专科核心能力、医疗服务流程、后勤保障方面加大加快建设力度，提升能力，保障医疗质量，维护患者安全。