病历书写  皮肤科  质量管理

目的：探讨皮肤科门诊病历质量问题的原因及对策，旨在提高病历书写水平。方法：抽查某院2019年7月至2019年12月427份皮肤科门诊病历，评阅病历，查找缺陷，分析原因并提出对策。结果：质量缺陷175条。其中专科检查描述不规范最为常见，占43.43%；其次是现病史描述不清占24.57%；辅助检查记录不完整、既往史记录不完整和主诉不完整分别为12.57%、10.86%、8.57%。结论：应通过提高病历书写意识、医师分层定期培训、加强病历质控管理、建立奖惩机制等对策，提高皮肤科门诊病历书写质量。