瑞士奶酪模型  血站  差错控制

血液安全是血站的职责所在，为避免人为差错引发输血相关医疗事故，以人为差错相关理论为基础，借鉴“瑞士奶酪模型”对人为差错的原因进行系统分析；通过对血站已发生的人为差错实例从事故发生涉及的组织因素、不安全的监管、不安全行为的先兆和不安全行为的4个层面系统地寻找原因，并在原因分析的基础上提出了四项预防人为差错的措施。