国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量(循证)管理研究项目(YLZLXZ24G064)
目的:将失效模式与效应分析(FMEA)用于呼吸机不良事件上报管理,提高上报数量和及时性。方法:由医学装备部、医务处、护理部、医生、护师等人员组成多部门协作团队,应用FMEA分析呼吸机不良事件上报管理中每一步骤可能存在的失效模式、潜在影响及潜在原因,根据严重度和发生频度分析排序,制定针对性措施并评估项目实施前后的效果。结果:项目实施后,医务人员对呼吸机不良事件内容的知晓率由27.6%(34/123)提升至82.8%(111/134),差异具有统计学意义(P=0.000);呼吸机不良事件上报数量明显增长,由2020-2023年的49例上升至2024年1-8月的63例;平均上报时间由1(0,3.5)d缩短至1(0,1)d,差异具有统计学意义(P=0.002);5项失效模式的RPN值较前下降33.3%~75%。结论:将FMEA引入呼吸机不良事件上报管理,可有效提升上报数量和及时性。